Артериальная гипертензия с точки зрения нефролога

Артериальная гипертензия — стойкое повышение артериального давления ≥ 140/90 мм рт. ст. С точки зрения нефрологии, почки играют ключевую роль в регуляции артериального давления, а их поражение часто становится причиной вторичной гипертензии. Около 5-10% всех случаев артериальной гипертензии имеют почечное происхождение.

Нефрогенный компонент артериальной гипертензии требует особого подхода к диагностике и лечению. Своевременное выявление почечных причин повышения давления позволяет назначить целенаправленную терапию и предотвратить прогрессирование как гипертензии, так и заболевания почек.

Роль почек в регуляции артериального давления

Почки участвуют в контроле артериального давления через несколько механизмов:

Основные механизмы регуляции:

Ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС) — ключевой путь регуляции сосудистого тонуса и объема жидкости
Баланс натрия и воды — контроль объема циркулирующей крови
Выделение вазоактивных веществ — простагландинов, кининов

Когда следует заподозрить нефрогенную гипертензию?

Консультация нефролога необходима при наличии "красных флагов":

Клинические признаки почечной гипертензии:

Гипертензия, резистентная к комбинированной терапии (≥3 препаратов)
Внезапное начало или ужудшение течения гипертензии
Гипертензия в молодом возрасте ( < 30 лет) или у детей
Злокачественное течение гипертензии
Отеки, изменения в анализах мочи

Лабораторные маркеры:

Протеинурия или микроальбуминурия
Гематурия, лейкоцитурия
Повышение креатинина, снижение СКФ
Электролитные нарушения
Повышение уровня альдостерона, ренина

Важно: Каждый пациент с впервые выявленной артериальной гипертензией должен быть обследован на предмет почечной патологии!

Дифференциальная диагностика нефрогенной гипертензии

Нефрогенная гипертензия делится на паренхиматозную и реноваскулярную:

Паренхиматозные заболевания почек:

Хронический гломерулонефрит
Диабетическая нефропатия
Хронический пиелонефрит
Поликистозная болезнь почек
Интерстициальный нефрит

Реноваскулярные причины:

Атеросклероз почечных артерий
Фибромышечная дисплазия
Васкулиты почечных сосудов
Тромбоз почечной артерии/вены

Обратиться к нефрологу по поводу артериальной гипертензии, если...

Имеются признаки поражения почек:

Изменения в анализах мочи (белок, кровь, лейкоциты)
Повышение креатинина крови, снижение СКФ
Нарушения мочеиспускания, ночное мочеиспускание
Артериальная гипертензия + анемия

Особенности течения гипертензии:

Резистентная к стандартной терапии гипертензия
Быстрое прогрессирование гипертензии
Злокачественное течение (АД > 180/120 с поражением органов-мишеней)
Гипертензия + шум в проекции почечных артерий

Фоновые состояния:

Сахарный диабет с длительностью более 10 лет
Системные заболевания (СКВ, васкулиты)
Мочекаменная болезнь с рецидивирующими инфекциями
Хронические инфекции мочевых путей
Наличие единственной почки
Прием нефротоксичных препаратов

Диагностика и лечение: что ждать после визита к нефрологу?

Нефрологическое обследование при гипертензии:

Развернутый анализ мочи + анализ мочи по Нечипоренко
Суточная протеинурия/микроальбуминурия
Биохимия крови (креатинин, мочевина, электролиты, СКФ)
УЗИ почек с допплерографией почечных артерий
Исследование РААС (ренин, альдостерон)
При необходимости — КТ-ангиография, сцинтиграфия почек, биопсия почки

Особенности лечения нефрогенной гипертензии:

Препараты выбора при заболеваниях почек:

Ингибиторы АПФ/БРА — препараты первого выбора при протеинурии
Антагонисты кальция — эффективны при реноваскулярной гипертензии
Бета-блокаторы — при сопутствующей ИБС, сердечной недостаточности

Нефропротективная стратегия:

Достижение целевого АД
Снижение протеинурии на 30-50% от исходного уровня
Контроль гликемии при сахарном диабете
Коррекция дислипидемии
Ограничение соли до 3-5 г/сутки
Ограничение белка при снижении СКФ

Артериальная гипертензия (гипертония)