Что такое нефрогенная гипертензия?

Нефрогенная гипертензия — стойкое повышение АД, обусловленное патологией почек или почечных сосудов, при котором почки становятся непосредственной причиной нарушения регуляции артериального давления.

Основные механизмы развития:

• Активация РААС — повышенная выработка ренина при ишемии почек
• Задержка натрия и воды — снижение экскреторной функции почек
• Нарушение синтеза вазодилататоров — снижение выработки простагландинов, NO
• Эндотелиальная дисфункция — нарушение сосудистого тонуса
• Симпатическая гиперактивация — усиление почечной симпатической иннервации

Классификация нефрогенной гипертензии

Выделяют две основные формы в зависимости от уровня поражения:

Паренхиматозная ренальная гипертензия:

• Обусловлена диффузным поражением почечной ткани
• Механизм: задержка натрия + активация РААС
• Примеры: гломерулонефриты, пиелонефриты, диабетическая нефропатия
• Характерно: постепенное начало, зависимость от функции почек

Вазоренальная гипертензия:

• Обусловлена нарушением кровотока в почечных сосудах
• Механизм: ишемия почки → гиперактивация РААС
• Примеры: атеросклероз, фибромышечная дисплазия
• Характерно: внезапное начало, злокачественное течение

Важно: Дифференциальная диагностика между паренхиматозной и вазоренальной гипертензией для выбора тактики лечения!

Критерии диагностики нефрогенной гипертензии

Диагноз устанавливается на основании комплекса клинических и инструментальных данных:

Клинические признаки:

• Резистентность к комбинированной антигипертензивной терапии
• Злокачественное течение гипертензии
• Систоло-диастолический шум в мезогастральной области
• Гипокалиемия на фоне диуретиков
• Отеки, изменения в анализах мочи

Инструментальные критерии:

• УЗИ: разница в размерах почек > 1.0 см
• Допплерография: признаки стеноза почечных артерий
• КТ-ангиография: визуализация стеноза, атеросклеротических бляшек
• Сцинтиграфия: асимметрия накопления изотопа
• Ангиография: "золотой стандарт" диагностики вазоренальной гипертензии

Признаки злокачественной гипертензии:

• АД > 180/120 мм рт. ст.
• Отек диска зрительного нерва
• Выраженные изменения на глазном дне (кровоизлияния, экссудаты)
• Прогрессирующее нарушение функции почек
• Неврологическая симптоматика (головная боль, нарушение зрения)
• Сердечная недостаточность

Подозрение на вазоренальную гипертензию:

• Внезапное начало тяжелой гипертензии
• Появление шума в области почечных артерий
• Прогрессирующая почечная недостаточность
• Асимметрия почек по данным УЗИ
• Рефрактерность к стандартной терапии

Фоновые состояния высокого риска:

• Атеросклероз других локализаций (ИБС, цереброваскулярные заболевания)
• Курение в анамнезе
• Сахарный диабет 2 типа
• Дислипидемия
• Возраст старше 55 лет (для атеросклеротического стеноза)
• Молодой возраст < 30 лет (для фибромышечной дисплазии)

Общие принципы лечения:

• Лечение основного заболевания почек
• Достижение целевых уровней АД
• Нефропротекция (снижение протеинурии)
• Коррекция факторов риска
• Регулярный мониторинг функции почек

Медикаментозная терапия:

При паренхиматозных заболеваниях:

• Ингибиторы АПФ/БРА — препараты первого выбора при протеинурии
• Диуретики — при задержке жидкости
• Антагонисты кальция — при недостаточном эффекте
• Бета-блокаторы — при сопутствующей ИБС, тахикардии

При вазоренальной гипертензии:

• Антагонисты кальция — препараты выбора
• Бета-блокаторы — для контроля активации РААС
• Осторожно с ингибиторами АПФ/БРА — риск острой почечной недостаточности при двустороннем стенозе
• Статины — при атеросклеротическом генезе

Инвазивные методы лечения:

• Ангиопластика со стентированием — при гемодинамически значимом стенозе
• Хирургическая реваскуляризация — при невозможности стентирования
• Нефрэктомия — при сморщенной не функционирующей почке
• Эмболизация почечной артерии — при некоторых формах вазоренальной гипертензии